新疆国统管道股份有限公司：

2019年7月29日11时25分左右，新疆国统管道股份有限公司厂区内发生一起员工高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失玖拾伍万元。

事故发生后，区化工工业园、应急管理局、城市管理局、米东公安分局、盛达东路片区管委会等部门人员立即赶赴现场，组织救援。并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定和米东区政府的授权，成立由区委常委、副区长曾彦任组长，区化工工业园党工委书记、主任罗长青、城市管理局局长许志军、盛达东路片区管委会主任米涛、应急管理局局长李明、公安分局副局长杨建任副组长，化工工业园、城市管理局、应急管理局、盛达东路片区管委会、公安分局、纪委监委、总工会、人社局、网信办、宣传部、司法所、专家等部门人员组成的新疆国统管道股份有限公司“7·29”高处坠落事故调查组（以下称事故调查组），开展事故调查工作。并于2019年9月5日下午在区应急管理局三楼会议室召开事故调查组成员会议，对事故调查报告进行充分讨论，认定该起事故为生产安全责任事故，并提交了《新疆国统管道股份有限公司“7.29”高处坠落事故调查报告》，调查报告经区政府研究，同意对事故的定性分析和处理意见，现做出如下处理决定：

一、对事故责任单位的责任划分及处理决定

新疆国统管道股份有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对拆除彩板房拆除作业进行高处作业风险辨识，编制的《彩钢房拆除措施及方案》与现场实际不相符，未对拆除作业员工高处作业进行安全培训和安全交底，危险作业制度执行不到位，拆除现场无专人组织拆除工作，对该起事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”之规定，给予罚款叁拾万元人民币（小写：￥30万元）的行政处罚。

二、对事故责任人的责任划分及处理决定

（一）冯新元，新疆国统管道股份有限公司员工，高处作业未系挂安全带及佩戴安全帽，未对作业周边环境进行风险辨识，安全意识淡薄，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。

（二）徐永平，新疆国统管道股份有限公司法定代表人，作为企业安全生产主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未对从业人员实施安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”之规定，给予罚款捌万壹仟元人民币（小写￥8.1万元）的行政处罚。

（三）卢兆东，新疆国统管道股份有限公司总经理，作为安全生产具体负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、落实、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由新疆国统管道股份有限公司根据公司规章制度进行处理。

（四）马军民，新疆国统管道股份有限公司副总经理，作为安全生产具体负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、落实、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由新疆国统管道股份有限公司根据公司规章制度进行处理。

（五）马晓军，新疆国统管道股份有限公司安全部部长、米东厂厂长（主持日常工作），作为现场安全生产具体负责人，未认真履行安全管理职责，对彩板房拆除工作未编制、审批符合现场实际的拆除方案，未组织现场拆除人员进行安全教育；未指定现场实际负责人，对事故发生负有主要管理责任。建议移交司法机关追究其刑事责任。

（六）李铁峰，新疆国统管道股份有限公司安全员，作为企业安全生产管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对现场安全隐患和违章行为未及时检查和制止，未及时消除安全隐患，对事故发生负有一定责任。建议新疆国统管道股份有限公司根据本单位的安全生产规章制度进行处理。

三、整改措施

（一）新疆国统管道股份有限公司应落实安全生产责任制，监督管理人员的安全履职责任，规范作业人员的安全教育和培训，为作业人员配备相适应的劳动防护用品，防止类似事故再次发生。

（二）新疆国统管道股份有限公司应对高处作业进行危险源辨识，梳理高处作业活动中的漏洞，并进行完善。严格执行高处作业相关规定，规范高处作业票据管理，严格执行审批流程和要求，在作业活动开始前落实高处作业安全培训和安全交底等工作。

（三）盛达东路片区管委会作为属地监管部门，要加强对辖区生产经营单位的检查、登记与管理，督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定，认真落实安全生产主体责任，做好风险管控工作。

附件：新疆国统管道股份有限公司“7·29”高处坠落事故调查报告

新疆国统管道股份有限公司“7·29”高处坠落事故调查组

(米东区应急管理局代章)

2019年11月5日

新疆国统管道股份有限公司“7·29”高处坠落事故调查报告

2019年7月29日11时25分左右，新疆国统管道股份有限公司厂区内发生一起员工高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失玖拾伍万元。

事故发生后，区化工工业园、应急管理局、城市管理局、米东公安分局、盛大东路片区管委会等部门人员立即赶赴现场，组织救援。并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定和米东区政府的授权，成立由区委常委、副区长曾彦任组长，区化工工业园党工委书记、主任罗长青、城市管理局局长许志军、盛达东路片区管委会主任米涛、应急管理局局长李明、公安分局副局长杨建任副组长，化工工业园、城市管理局、应急管理局、盛达东路片区管委会、公安分局、纪委监委、总工会、人社局、网信办、宣传部、司法所、专家等部门人员组成的新疆国统管道股份有限公司“7·29”高处坠落事故调查组（以下称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等基本情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

新疆国统管道股份有限公司：住所位于新疆乌鲁木齐市林泉西路765号；法定代表人徐永平；成立日期2001年08月30日；营业期限2001年08月30日至2051年04月01日；统一社会信用代码******；企业类型为其他股份有限责任公司（上市）；经营范围有预应力钢筒砼管（简称PCCP）、各种输水管道及其异型管件和配件、钢筋混凝土管片、混凝土预制管件、水泥制品的生产、销售（现自产）及与其相关的技术开发和咨询服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故相关人员基本情况

1、徐永平，新疆国统管道股份有限公司董事长。

2、卢兆东，新疆国统管道股份有限公司总经理。

3、马军民，新疆国统管道股份有限公司副总经理。

4、马晓军，新疆国统管道股份有限公司安环部部长、米东厂厂长（主持日常工作）。

5、李铁峰，新疆国统管道股份有限公司安全员。

6、迟宾，新疆国统管道股份有限公司生产一科科长。

7、韩庆强，新疆国统管道股份有限公司工人。

8、王付强，新疆国统管道股份有限公司生产二科科长。

9、冶晶晶，新疆国统管道股份有限公司总经办内勤（代主任）。

10、冯新元（死者），新疆国统管道股份有限公司工人。

（三）事故相关情况

1、2019年5月初，盛达东路片区管委会瑞园社区根据米东区违法建筑整治工作领导小组办公室文件米治办[2019]1号“关于上报2019年拆违目标任务的通知”要求，通知新疆国统管道股份有限公司拆除其公司生活区内违建彩板房，新疆国统管道股份有限公司一直未拆除。7月24日，新疆国统管道股份有限公司接到盛达东路片区管委会瑞园社区的再次通知，要求在7月30日前拆除违建彩板房。

2、2019年7月26日，新疆国统管道股份有限公司副总经理马军民电话安排米东厂厂长、安环部部长马晓军负责落实拆除违建彩板房。7月26日15时30分，马晓军主持公司安全例会，对彩板房拆除工作做出安排，要求生产一科、生产二科各出两人，动力一科出一人与综合办、安全员于2019年7月29日开始共同拆除彩板房，但未指定现场负责人。

3、新疆国统管道股份有限公司于5月22日编制《彩钢房拆除措施及方案》，但该方案与彩板房实际现场与安全措施不相符，内容无详细拆除步骤和相关安全措施（如高处作业、临时用电等），同时也未对拆除人员进行安全培训和安全交底。

4、拆除中的彩板房是2009年从博乐拆除后搬过来重新搭建的，属于企业固定资产，需要保护性拆除，因使用时间较长，从彩板脱落口可以明显看出该彩板夹心苯板已老化。

（四）政府相关部门的监管情况

盛达东路片区管委会：瑞园社区于2019年4月11日安排专家对新疆国统管道股份有限公司进行开工前安全检查；5月27日、6月23日、7月12日、7月18日、7月26日对公司维稳安保、安全生产、流动人口管理等工作进行检查；7月6日，盛达东路片区管委会召集辖区各企业负责人在瑞园社区召开大党委联席会议，对安全生产、环保等工作进行安排部署。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过

2019年7月26日，新疆国统管道有限公司副总经理马军民电话安排米东厂厂长、安全部部长马晓军负责落实拆除违建彩板房。7月26日15时30分，马晓军主持公司安全生产例会，对彩板房拆除工作做出安排，要求生产一科、生产二科各出两人，与综合办、安全员共同拆除彩板房。7月29日10时40分左右，冯新元、韩庆强、迟宾、阿不力米提·司马义开始拆除彩板房，11时25分，冯新元使用撬杠准备将彩板边缘西南侧撬开，韩庆强从冯新元后面走到其身边时，彩板突然从中间折断，冯新元和韩庆强随着拆断的彩板坠落地面，阿不力米提·司马义双手撑在拆断彩板两侧的彩板边缘，未坠落。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，迟宾立即拨打120急救电话，40分钟后120赶到现场，冯新元经抢救无效死亡。

区应急管理局接到事故报告后，立即组织人员对现场进行勘验，并报请区政府成立事故调查领导小组，要求事故单位尽全力安抚死者家属，并联系区总工会、公安分局、盛达东路片区管委会、人社局等单位共同做好善后处理工作。经事故单位与死者家属积极沟通，死者家属情绪稳定，双方于2019年8月3日签订善后赔付协议。

三、事故勘验、鉴定情况

（一）现场勘查，事故彩板房西南侧（靠近办公楼）第二块彩板从屋顶前门端脱落，前端塌落在彩板房内。

（二）事故屋顶上固定彩板的自攻螺丝已经拆除，折弯彩板未固定在彩板房彩钢支架上，完全靠自身强度承重。通过笔录了解，该彩板房是2009年从博乐拆除搬过来的，使用时间较长，从彩板脱落口可以明显看出该彩板夹心苯板已经老化。

（三）通过卢兆东、马军民、马晓军、韩庆强、李铁峰、迟宾、王付强的询问笔录得知，新疆国统管道股份有限公司于2019年5月22日制定《彩钢房拆除措施及方案》，但该方案与彩板房实际拆除步骤与安全措施不相符，内容无详细拆除步骤和相关安全措施（如高处作业、临时用电等），同时拆除人员也未接受过拆除方案的安全培训。

（四）通过现场监控，屋顶上工作的四人都未佩戴安全带，只有迟宾带了安全帽。冯新元和韩庆强站在同一点上（非横梁），重量超重将彩钢板压弯。

通过对事故现场环境和相关人员笔录以及相关资料调查技术分析结果如下：

（一）根据现场情况判断，冯新元高处作业未系挂安全带，未佩戴安全帽，违章作业。

（二）新疆国统管道股份有限公司编制《彩钢板房拆除措施与方案》无审核、审批人员签字，方案内容与现场实际不相符，无高空作业、临时用电等高危作业安全防范措施。

（三）新疆国统管道股份有限公司管理人员未对拆除彩板房作业活动进行风险辨识，未对参与拆除的员工进行安全教育和安全交底。

（四）新疆国统管道股份有限公司安全管理负责人马晓军在公司安全生产例会上安排拆除彩板房工作，未指定专人负责，拆除现场无专人负责。

（五）事故屋顶上固定彩板的自攻螺丝已经拆除，折弯彩板未固定在彩板房彩钢支架上，完全靠自身强度承重。通过笔录了解，该彩板房是2009年从博乐拆除搬过来的，使用时间较长，从彩板脱落口可以明显看出该彩板夹心苯板已经老化。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：

事故造成1人死亡，死者冯新元，男，57岁，身份证号******，新疆国统管道股份有限公司工人。

（二）直接经济损失：共计￥95万元（善后赔付费用95万元）。

（三）事故单位：新疆国统管道股份有限公司。

五、事故发生原因和性质

（一）事故发生原因

1、直接原因

冯新元高处作业未系挂安全带，未佩戴安全帽；彩板夹心苯板已经老化；事故屋顶上固定彩板的自攻螺丝已经拆除，折弯彩板未固定在彩板房彩钢支架上，完全靠自身强度承重；是本次事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）新疆国统管道股份有限公司编制《彩钢板房拆除措施与方案》无审核、审批人员签字，方案内容与现场实际不相符，无高空作业、临时用电等高危作业的安全防范措施，是该起事故发生的间接原因之一。

（2）新疆国统管道股份有限公司管理人员未对拆除彩板房进行风险辨识，未对员工进行安全教育和安全交底，是该起事故发生的间接原因之二。

（3）新疆国统管道股份有限公司马晓军在公司安全生产例会上安排拆除彩板房工作，未指定专人负责，拆除现场无专人组织拆除工作，是该起事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

通过调查分析，认定该事故是一起由于企业未认真履行安全生产主体责任，作业人员安全意识淡薄，违章作业引起的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）对事故责任单位行政处罚的建议

新疆国统管道股份有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对拆除彩板房拆除作业进行高处作业风险辨识，编制的《彩钢房拆除措施及方案》与现场实际不相符，未对拆除作业员工高处作业进行安全培训和安全交底，危险作业制度执行不到位，拆除现场无专人组织拆除工作，对该起事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”之规定，给予罚款叁拾万元人民币（小写：￥30万元）的行政处罚。

（二）对事故相关责任人员的处罚建议

1、冯新元，新疆国统管道股份有限公司员工，高处作业未系挂安全带及佩戴安全帽，未对作业周边环境进行风险辨识，安全意识淡薄，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。

2、徐永平，新疆国统管道股份有限公司法定代表人，作为企业安全生产主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未对从业人员实施安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”之规定，给予罚款捌万壹仟元人民币（小写：￥8.1万元）的行政处罚。

3、卢兆东，新疆国统管道股份有限公司总经理，作为安全生产具体负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、落实、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由新疆国统管道股份有限公司根据公司规章制度进行处理。

4、马军民，新疆国统管道股份有限公司副总经理，作为安全生产具体负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、落实、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由新疆国统管道股份有限公司根据公司规章制度进行处理。

5、马晓军，新疆国统管道股份有限公司安全部部长、米东厂厂长（主持日常工作），作为现场安全生产具体负责人，未认真履行安全管理职责，对彩板房拆除工作未编制、审批符合现场实际的拆除方案，未组织现场拆除人员进行安全教育；未指定现场实际负责人，对事故发生负有主要管理责任。建议移交司法机关追究其刑事责任。

6、李铁峰，新疆国统管道股份有限公司安全员，作为企业安全生产管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对现场安全隐患和违章行为未及时检查和制止，未及时消除安全隐患，对事故发生负有一定责任。建议新疆国统管道股份有限公司根据本单位的安全生产规章制度进行处理。

七、整改防范措施及建议

（一）新疆国统管道股份有限公司应落实安全生产责任制，监督管理人员的安全履职责任，规范作业人员的安全教育和培训，为作业人员配备相适应的劳动防护用品，防止类似事故再次发生。

（二）新疆国统管道股份有限公司应对高处作业进行危险源辨识，梳理高处作业活动中的漏洞，并进行完善。严格执行高处作业相关规定，规范高处作业票据管理，严格执行审批流程和要求，在作业活动开始前落实高处作业安全培训和安全交底等工作。

（三）盛达东路片区管委会作为属地监管部门，要加强对辖区生产经营单位的检查、登记与管理，督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定，认真落实安全生产主体责任，做好风险管控工作。

新疆国统管道股份有限公司“7·29” 高处坠落事故调查组

2019年8月14日