乌东煤矿西侧排土场“9·7”车辆伤害事故调查报告
来源 | 区应急管理局 | 发布时间 | 2021-12-09 16:12 | 阅读 |
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2021年9月7日晚22时30分左右,位于米东区乌东煤矿西侧排土场,发生一起车辆伤害事故,事故造成1人死亡。
事故发生后,参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经乌鲁木齐米东区政府授权,成立了由区应急管理局牵头,区纪委监委、公安分局、人社局、总工会、地磅片区及相关技术专家组成的事故调查组,对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析,查清了事故发生的经过、原因和性质,现形成报告如下:
一、基本情况
(一)车辆基本情况
事故车辆系黄色陕汽德龙前四后八翻斗车,车牌号为新B56716。车主为黄子贵(事故死者)。车辆挂靠单位:昌吉市鑫盛通运输有限公司,2021年6月1日黄子贵与该公司签订《车辆服务合同》,主要约定交保险、车辆年审等事宜,车辆未登入该公司的道路运输经营许可证名下。每年管理费用2500元。黄子贵于6月18日缴纳管理费,对车辆进行审验。
(二)事故地点情况
事故地点位于乌东煤矿西侧排土场内,土地隶属于国家能源集团新疆能源有限责任公司乌东煤矿区, 2012年3月神华新疆能源有限公司与中冶十六局签订矿压治理防灭火工程项目合同,对事故地块进行施工,2014年工程主体完工,但工程款项未结清,之后神华新疆能源有限公司划归国家能源集团新疆能源有限责任公司,中冶十六局单位撤销。在此地块施工队伍包工头张如中以工程款未结清,现场投入设备需要人员看管为由,未交还乌东煤矿西侧排土场管理权。雇佣人员李运清、田长峰等二人看管排土场至事故发生。
张如中及雇佣人员不隶属于任何经营单位,属于自然人。2021年9月米东区自然资源局和乌东煤矿环保科人员通知现场管理人员李运清整改环保不合格项,李运清联系相熟司机不包括死者,来现场清运矿渣,死者黄子贵通过微信群得知消息前来找活,未参与作业,未与李运清签订或口头约定拉运协议。
(三)事故现场勘验情况
1、米东区乌东煤矿西侧排土场附近夜间照明不足(见图1);
(图1)
2、事故车辆系黄色陕汽德龙前四后八翻斗车车牌号为新B56716,事故车辆在处理车辆故障时未放置掩木(见图2);
(图2)
3、死者黄子贵在处理车辆故障时站位不合理,致使车辆启动后右前车轮碾压其头部,导致颅骨爆裂死亡。
二、事故经过、应急响应及应急处置评估
(一)事故经过
2021年9月7日死者黄子贵,系黄色陕汽德龙前四后八翻斗车车主,听同行说米东区乌东煤矿西侧排土场有拉运的活,自己驾驶自有车辆(新B56716)到米东区乌东西侧排土场附近找活。车辆停靠在米东区乌东煤矿西侧排土场空地处,突然熄火,黄子贵在车辆挡置于前进挡且未拉起手刹的情况下,自行到车下硬行启动车辆,导致车辆突然启动,向前窜行,右前车轮碾压其头部,导致颅骨爆裂死亡。
(二)应急救援情况
事故发生后,旁边的司机张志富立即拨打了120急救电话,120到达现场后当场确认死亡。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
(一)人员伤亡情况
黄子贵,男,汉族,42岁,黄色陕汽德龙前四后八翻斗车车主,车号新B56716,在本次事故中死亡。
(二)直接经济损失:约93万元。
四、相关单位安全管理情况
昌吉市鑫盛通运输有限公司建立了安全生产责任制;组织制定了各项安全生产规章制度;组织并实施了安全生产教育和培训计划;定期对挂靠车辆开展安全检查和隐患排查;根据《车辆服务合同》履行了购买保险、车辆审验的约定。
五、事故原因技术分析
(一)死者黄子贵违章操作,在车辆挡位置于前进挡且未拉起手刹的情况下,自行到车下硬行启动车辆,导致车辆突然启动,向前窜行。
(二)死者黄子贵安全意识淡薄在处理车辆故障时,车辆未放置掩木致使车辆向前窜行。
六、事故原因分析和事故性质
(一)直接原因
死者黄子贵违章操作,在车辆挡位置于前进挡且未拉起手刹的情况下,自行到车下硬行启动车辆,导致车辆突然启动,车辆向前窜行是该起事故的直接原因。
(二)间接原因
1、死者黄子贵在处理车辆故障时站位不合理,致使车辆启动后右前车轮碾压其头部,导致颅骨爆裂死亡是该事故的间接原因之一。
2、死者黄子贵安全意识淡薄在处理车辆故障时,车辆未放置掩木致使车辆向前窜行是该事故的间接原因之二。
(三)事故性质
经对事故原因的分析,该事故是一起因黄子贵安全意识淡薄,忽视作业安全而导致的生产安全责任事故。
七、事故责任分析及处理意见
(一)事故相关单位的责任认定及处理建议
昌吉市鑫盛通运输有限公司建立了安全生产责任制;组织制定了各项安全生产规章制度;组织并实施了安全生产教育和培训计划;定期对挂靠车辆开展安全检查和隐患排查;根据《车辆服务合同》履行了购买保险、车辆审验的约定,已履行了安全管理职责,建议不予处罚。
(二)事故有关责任人的认定及处理建议
死者黄子贵安全意识淡薄,违章操作,在车辆挡位置于前进挡且未拉起手刹的情况下,自行到车下硬行启动车辆,导致车辆突然启动,向前窜行导致事故发生,应对该起事故负全部责任。鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。
八、整改措施建议
(一)运输车辆应做好日常维护保养工作,杜绝车辆带隐患作业。
(二)车辆故障时应将车辆熄火、档位放置空挡、拉好手刹,做好防溜车措施,并通知专业维修人员进行修理。