自治区煤田灭火工程局“5.22”简易道路 塌陷事故调查报告
来源 | 区应急管理局 | 发布时间 | 2022-04-14 21:04 | 阅读 |
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2021年5月22日,在自治区煤田灭火工程局米泉三道坝煤田火区灭火工程项目外围简易道路突发塌陷,造成1人死亡。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定和区政府授权,成立由副区长任组长,区应急管理局局长、自然资源局局长、米东公安分局副局长等任副组长,区应急管理局、自然资源局、交警大队、铁厂沟镇、米东公安分局、纪委监委、工会、人社局等部门人员组成的事故调查组,对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析,查清了事故发生的经过、原因和性质,分析了事故责任,提出了处理意见,现形成报告如下:
一、基本情况
(一)项目简介
米泉三道坝煤田火区为《新疆煤田火区治理规划(修编)(2016~2025年)》中6处由国家投资治理的重点火区之一。2017年,国家发展和改革委员会批复该项目实施,由自治区煤田灭火工程局工程二队开展以剥离、钻探、注水、注浆、黄土覆盖、植被恢复为主要工艺的灭火工程施工。该火区总面积59万平方米,最大燃烧深度为191米,每年燃烧损失煤炭资源约27万吨。经过4年的实施,项目主体工程结束,2021年主要开展收尾和植被恢复工作。
(二)事故驾驶人和车辆情况
1.驾驶人情况
驾驶人员:海如拉·孜克如拉。
2.车辆情况
事故车辆为自治区煤田灭火工程局工程二队所属依维柯牌中型越野客车,车牌号新A·A0672,非营运车辆,2012年11月19日注册登记。
3、地貌情况
事故发生地为原102团原兴亚能煤矿井田范围内道路。2017年12月西安科技大学《浅埋急倾斜巨厚煤层采(烧)空区综合物探技术研究——以新疆米泉三道坝火区为例》报告,研判了兴亚能煤矿井田范围内开采后可能的塌陷安全隐患区并配合煤火中心对火区西部工作面、火区所有道路、北部采土场采用高密度电阻率法进行空洞探测。2018年9月25日《米泉三道坝火区超前钻探工程验收报告》,探明米泉三道坝项目火区中部采空区、坍塌区及高温区,根据探测结果做好警戒防护措施。针对空洞情况,利用超前探,做好防范工作。2019年6月13日,自治区煤田灭火工程局工程二队召开米泉三道坝煤田火区项目安全会议,通过所掌握该煤矿采掘工程平面图与道路位置关系分析,事故路段位于兴亚能煤矿工业广场煤柱和边界煤柱范围内,根据《煤矿安全规程》,煤矿工业广场及边界煤柱范围内是禁止开采的,同时高速公路修建地基回填渣土车及地勘钻机物料的运输均在该路运行,分析认为该路段是安全的,但施工中仍要旁站安全管理。
二、事故经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
2021年5月22日下午18时32分许,海如拉·孜克如拉完成当日工作面覆盖裂隙区及返潮点的覆盖工作,准备对次日覆盖工作面进行排查,确定机械设备的安置点。海如拉·孜克如拉驾驶新A·A0672车辆行驶至火区西部外围简易道路时突发地面塌陷,车辆及驾驶员坠入塌陷坑中被困。
(事故塌陷坑)
(二)应急处置情况
车辆坠入塌陷坑后,海如拉·孜克如拉用随身携带的对讲机进行呼救,铲车司机邰文山收到呼救信号,立即与王小龙、王红心查看四周情况,发现附近简易道路有一处塌陷坑,后向现场带班人员进行了电话报告。18时37分,现场带班人员向项目部技术管理人员电话报告后,煤田火区项目部立即启动应急预案,携带救援绳、安全带等装备,驾驶皮卡车于18时47分到达事发地。
到达现场的人员对事故现场进行了初步分析研判,塌陷坑坑口长约3米,宽约2米,深度未知,大量水蒸汽从坑内涌出,不时伴有碎石掉落声响。救援人员下放救援绳索,反复喊话让被困人员系好安全带,听到被困人员答复已经系好后,开始上拉救援绳。在提升途中感到救援绳松劲并听到坠落声响,被困人员未被救出。由于塌陷坑仍存在持续垮落风险,坑内情况不明,为避免发生二次事故,现场施救人员随后撤离至安全区域。18时51分向工程二队领导、局领导及安全技术处报告情况,并分别向110、119、120报警。
自治区煤田灭火工程局领导接到事故报告后向自治区应急管理厅领导作了汇报,请求自治区矿山应急救援总队支援,19时30分,自治区煤田灭火工程局领导、米东区区长吴承凯、副区长马连营、应急管理局等陆续到达事故现场,会同自治区煤田灭火工程局组成现场救援组。了解现场情况后,米东区消防队按照方案和要求,在起重机的配合下,两次进入塌陷坑尝试搜救,但终因塌陷坑内水蒸气大,能见度差,局部仍有垮落等,无法下探至坑底,未找到被困人员。20时40分,自治区矿山应急救援总队到达事故现场,在搜救过程中不断有局部垮塌和碎石垮落。搜救人员返回地面,向救援组汇报了坑内情况。
同时,自治区应急管理厅副厅长努尔居玛·加海和自治区矿山救援总队领导带领第二梯队10名指战员到达现场。在熟悉情况后,重新制定了救援方案,最终于22时40分,成功将被困人员提升至地面,随即由120救护车送至米东区中医医院,后经法医鉴定无生命体征,5月23日03时10分出具死亡证明。
三、现场勘验及技术鉴定
事故地点(塌陷坑中心点坐标:564924.50,4866555.73)位于煤田火区西北处一简易道路上,经勘验测量,发生事故的塌陷坑位于火区边界外围45米处。该道路为102团原兴亚能煤矿矿区内简易道路,处于该煤矿工业广场安全煤柱范围内。
(事发地位置图)
乌鲁木齐绕城高速(东线)K22+500-K23+000路段在勘察、钻探、施工期间一直使用该简易道路,火区灭火施工时,施工单位(工程二队)对该简易道路事发路段进行了修整,利用该简易道路出入火区施工现场。截止事发,施工单位累计使用该道路13个月。引发事故的塌陷坑坑口长约3米,宽约2米,深度14米,内部断面约10平方米,坑底向东延伸长度约4米,延伸断面约5平方米,坑内水蒸气大,能见度差,搜救过程中不断有小块垮塌和碎石垮落。坍塌断面明显可见到煤岩体,塌陷坑向下大致呈喇叭状。5月23日勘验时,观察到塌陷坑向东南方向进一步扩大。
经过现场勘验和分析后认定,引发事故的塌陷为煤层冒落。
四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
事故造成1人死亡,死者海如拉·孜克如拉。
(二)直接经济损失
一辆依维柯牌中型越野客车报废。事故造成直接经济损失约80万元(主要包括一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬补助金等人身伤亡所支出的费用)。
五、相关单位安全管理情况
自治区煤田灭火工程局建立了安全生产责任制,层层签订《安全管理责任书》;组织制定了各项安全生产规章制度;组织并实施了安全生产教育和培训计划,做好岗前培训,定期组织安全生产考试,落实班前会制度;定期开展施工现场安全检查和隐患排查,针对排查出的问题制定防范措施抓好落实;制定工程二队塌陷区安全事故应急救援演练方案;制定《米泉三道坝煤田火区灭火项目安全生产风险评估报告》和《2021年工程二队安全风险分级与防控措施表》。
六、事故原因和性质
(一)直接原因
米泉三道坝煤田火区灭火工程项目外围简易道路突发塌陷,致使途经该处车辆和人员坠入塌陷坑是引发该事故的直接原因。
(二)间接原因
1.发生本次事故的简易道路位于102团原兴亚能煤矿工业广场安全煤柱范围内,按照煤矿安全规程要求,该范围内严禁煤炭开采,加之前期绕城高速施工长期使用该道路,因此,引发本次事故的采空区塌陷超出认知范围。
2.针对小煤矿不明采空区的探测,目前主要采用高密度电法、瞬变电磁法等地球物理勘探方法。该方法受到当前技术水平限制,探测精度有限。因此,准确探测小煤矿采空区仍然是现今国内外一项技术难题。
3.历史遗留的小煤矿采空区由于情况不明,资料不详,引发塌陷事故具有隐蔽性和突发性特点,给安全防范和应急救援造成极大困难。
(三)事故性质
经调查认定,该事故是一起在工作时间,执行工作任务时发生的生产安全事故。
七、事故责任分析及处理意见
(一)事故相关单位的责任认定及处理建议
自治区煤田灭火工程局建立了安全生产责任制,层层签订《安全管理责任书》;组织制定了各项安全生产规章制度;组织并实施了安全生产教育和培训计划,做好岗前培训,定期组织安全生产考试,落实班前会制度;定期开展施工现场安全检查和隐患排查,针对排查出的问题制定防范措施抓好落实;制定工程二队塌陷区安全事故应急救援演练方案;制定《米泉三道坝煤田火区灭火项目安全生产风险评估报告》和《2021年工程二队安全风险分级与防控措施表》。已履行了安全管理职责,建议不予处罚。
(二)事故有关责任人的认定及处理建议
建议自治区煤田灭火工程局根据内部安全生产管理规定,对项目施工单位(工程二队)和有关责任人做出如下处理意见:
1、责令自治区煤田灭火工程局安全技术处处长魏军、工程二队党总支书记吴慧晶、工程二队队长彭斌作出书面检查。
2、根据《自治区煤田灭火工程局安全管理办法》,取消工程二队年度安全生产单位评优资格。
3、根据《自治区煤田灭火工程局安全管理办法》,取消工程二队党政主要领导年度先进个人评选资格。
4、参照《自治区煤田灭火工程局安全生产风险抵押考核办法》,对主管安全生产的领导周涛经济处罚3000元,对安全技术处处长魏军经济处罚2500 元,工程二队党总支书记吴慧晶经济处罚2500元,工程二队队长彭斌经济处罚2500元,三道坝项目部现场技术负责人徐晓星经济处罚1200元,三道坝煤田灭火项目部现场机队长阿不都西库·不都经济处罚1000元。
八、整改措施建议
建议自治区煤田灭火工程局参照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,结合各岗位操作实际情况开展工作人员安全教育培训,提高员工安全意识和操作技能,做好作业场所周边环境安全的评估工作。加大煤田灭火施工安全生产应急管理力度,针对煤矿采空区等重大安全隐患,修订完善应急处置预案,定期开展应急演练,提升施工单位和从业人员应急处置能力水平。
建议发改委对辖区内煤矿重点要素开展检查,防止类似事故的发生。
自治区煤田灭火工程局对“5.22”事故区域采取封闭、标识等措施,防止车辆和人员误入塌陷区域。