2021年5月6日上午10时10分左右，位于米东区米东南路4232号新疆籽亲文化产业投资有限公司投资改建的“彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房钢构改造工程”施工现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡一人受伤，直接经济损失约140万元。

事故发生后，米东区卡子湾片区管委会、公安分局、建设局、城市管理局和应急管理局等部门人员立即赶赴现场，组织救援。并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定和米东区政府的授权，成立了由区委常委、区政府副区长任组长，区应急管理局局长、卡子湾片区管委会主任、米东区公安分局党委委员纪委书记、区建设局局长任副组长，米东区建设局、米东区应急管理局、米东区公安分局、米东区卡子湾片区管委会、米东区纪委监委、总工会、人社局、专家等部门人员组成的新疆籽亲文化产业投资有限公司“5.6”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等基本情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、新疆籽亲文化产业投资有限公司（统一社会信用代码91650105MA785L0YX1）

该公司成立于2018年11月22日，住所：新疆乌鲁木齐市米东区米东南路4232号；法定代表人：孙珂；类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：伍佰万元整人民币，营业期限：长期；经营范围：文化产业投资；文化旅游项目开发；文化艺术活动交流策划；文化创意设计及技术咨询服务；会议会展服务；社会经济信息咨询服务；商务信息咨询服务；物业管理；餐饮管理；酒店管理；场地租赁；房屋租赁；灯具销售；照明器具销售；装饰装潢设计（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、新市区喀什东路众旭腾达建材经销部（统一社会信用代码92650104MA79403GXC）

该经销部成立于2021年3月4日，经营场所：新疆乌鲁木齐市高新区（新市区）喀什东路648号诚信祥钢材市场综合服务区南区8号楼102号；经营者：薛彩兴；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；注册日期：2021年3月4日；经营范围：销售：钢材，建材，炉料，金属材料，金属制品，矿产品，有色金属，电子产品，五金交电，电线电缆，塑料制品，装饰材料，水泥，混凝土。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故相关人员基本情况

1、陈军祥（死者）：男、汉族、44岁，系安普军雇佣从事吊装焊接工作。

2、李红强（伤者）：男、汉族、39岁，系安普军雇佣从事吊装焊接工作。

3、孙珂：男、汉族、32岁，系新疆籽亲文化产业投资有限公司法人代表。

4、孙磊：男、汉族、32岁，系新疆籽亲文化产业投资有限公司副总经理，彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房钢构改造工程发包方负责人。

5、薛彩兴：女、汉族、33岁，系新市区喀什东路众旭腾达建材经销部经营者。

6、刘伟峰：男、汉族、37岁，系新市区喀什东路众旭腾达建材经销部经营者薛彩兴老公的哥哥、销售员。

7、任建：男、汉族、49岁，系彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房钢构改造工程承包方主要负责人。

8、安普军：男、汉族、51岁，系彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房钢构改造工程承包方现场管理负责人。

（三）事故相关情况

1、新市区喀什东路众旭腾达建材经销部不是建筑施工企业，也无相应的资质证书。2021年3月29日与新疆籽亲文化产业投资有限公司签订《钢结构工程合同》，拟对彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房进行钢结构改造，建筑面积约3340平方米。于2021年4月1日起开工，直至事故发生，该改造项目未取得《施工许可证》。该施工单位未建立健全和落实安全生产责任制度、安全生产教育培训制度和安全隐患排查、治理制度，未制定落实安全生产规章制度和操作规程，未进行定期和专项安全检查并记录；未编制施工组织设计制定相应安全技术措施；未设立安全生产管理机构，配备专职持证安全生产管理人员；未对登高架设作业人员进行专门的安全作业培训，未取证上岗；未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害；未坚决制止作业人员违章操作和不正确使用安全防护用具及吊篮设备；施工单位主要负责人、现场管理负责人未经考核合格后任职；无专职安全员；进入新岗位作业人员未进行安全教育培训。

2、新疆籽亲文化产业投资有限公司将工程发包给不具有相应资质的新市区喀什东路众旭腾达建材经销部、发包给任建（个人）属于违法发包。同时，彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房进行钢结构改造开工时至今未取得《施工许可证》。未健全本单位安全生产责任制；未制定安全生产规章制度，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未设置施工项目安全管理机构；项目管理负责人未经考核合格后任职；现场安全管理缺失，无设备维护、检查记录；无施工过程管控记录；无人员安全培训记录；无安全隐患排查、治理记录；未制止施工现场作业人员违章操作、不正确使用安全防护用具及吊篮设备。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过

2021年5月6日8时30分左右，李红强和陈军祥到工地上班，吊车先卸了一车货。大概在9时10分左右，李红强和陈军祥将两个女儿墙小立柱一起放入吊篮，（前面安装只在吊篮里放一个小立柱），两人进入吊篮指挥吊车司机上升主钩，到达高度后指挥吊车司机下降小钩将其中一个小立柱从吊篮中吊起往第9个大立柱上落放，李红强骑在大立柱上扶住小立柱缓慢下降对接，陈军祥配合安装螺栓，此时两人都停留在吊篮加长段（北侧），第9个小立柱对接完成后，李红强从大立柱上下来进入吊篮后向吊篮南侧走去，边指挥吊车下降向南侧移动吊车大臂，此时吊篮发生晃动倾斜，吊篮加长焊接部位脱焊断裂，瞬间在吊篮里的李红强和陈军祥被甩出坠落在地面上，李红强背部着地，陈军祥面部着地。

（二）事故救援经过

事故发生后，在大门处打混凝土的车传林听到响声，回头看发现一人躺在地上，一人躺在台阶上。车传林立即给120打电话，120让车传林喊一下看人有没有意识，车传林过去喊两人发现都没有意识，立即又给120回电话说两人都无意识，120让车传林到路口接一下。随后车传林给安普军视频汇报了事故。安普军因为在旁边的商店里，接到车传林的视频汇报后立即赶到现场，看完现场后安普军安排车传林打110报警，然后社区民警很快到达现场拉设警戒区域。过了十几分钟120到达现场将伤者李红强拉走，稍后，第二辆120到达现场，医护人员上前检查确认陈军祥已无生命体征，随后公安、应急局相关人员相继赶到现场，在法医检查完后死者被送往殡仪馆。

米东区应急管理局接到事故报告后，立即组织人员对现场进行勘验，并报请区政府成立事故调查组，要求事故单位尽全力安抚亡者家属，并联系米东区总工会、卡子湾片区管委会、米东区公安分局、米东区人社局等单位共同做好善后处理工作。经事故单位与死者家属积极沟通，家属情绪稳定，双方于2021年5月7日签订善后赔付协议。

三、事故勘验、鉴定情况

1、新疆籽亲文化产业投资有限公司投资改建的“彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房钢构改造工程”位于米东区卡子湾片区创业社区内（米东区米东南路4232号），1号厂房的钢结构地基和立柱建在原砖混结构厂房外围，厂房立柱间距6米，共11个立柱，立柱连接横梁全部安装完毕，西侧9个立柱上已经安装好女儿墙小立柱，还剩2个小立柱没有安装。见（图一、图二）

图一：

图二：

2、吊篮一端被吊带挂在约7米高的空中，脱焊加长的一端已经搭在地上。加长段焊接处全部裂开或断开，只剩端头被绳子绑着的一节护栏还挂在空中。见（图三、图四）

图三：

图四：

3、事故现场轮式起重机车牌号为新B-42185，车辆处于熄火状态，主钩吊带挂着吊篮一端，该轮式起重机额定起重量25吨，起升高度39.5米，检验日期是2021年4月29日，起重机驾驶员尚峰持有吐鲁番市质量技术监督局发放的Q8流动式起重机操作证，证件编号为：341224196812******，有效期至2022年4月18日。见（图五、图六、图七）

图五：

图六：

图七：

4、事故现场李红强和陈军祥的安全帽完好无损，帽带松弛。现场遗留的一个安全带的安全挂钩挂在腰部的带子上。见（图八、图九）

图八：

图九：

通过对事故现场环境和相关人员笔录以及相关资料调查、技术分析结果如下：

1、新疆籽亲文化产业投资有限公司改建的“彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房钢结构改造工程”违反《中华人民共和国建筑法》 第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；”之规定，未取得施工许可证。

2、新疆籽亲文化产业投资有限公司与任建找的新市区喀什东路众旭腾达建材经销部签订《钢结构工程合同》，未对该经销部资质进行审核。违反《中华人民共和国建筑法》第二十二条“建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。”之规定。

3、新疆籽亲文化产业投资有限公司对施工现场安全管理缺失，未落实工人安全教育培训，未对作业风险进行辨识、未对现场违章和隐患进行检查整改。

4、新市区喀什东路众旭腾达建材经销部无建筑施工资质与新疆籽亲文化产业投资有限公司签订《钢结构工程合同》，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。”之规定。

5、个体人员任建本人没有建筑施工相关的资质证书，变相承揽施工项目，雇用的施工现场管理负责人安普军也没有相关的资质。施工方没有隐患排查、培训教育、风险辨识、危险作业审批等各项管理制度。高空作业未编制施工方案，未制定安全技术措施，安排工人焊接吊篮进行违章作业，施工现场安全管理缺失。

6、施工现场管理负责人安普军知道吊车不能吊人作业，看到工人使用自制焊接吊篮进行高处作业，未进行制止。对高处作业风险未进行辨识、未制定安全防范技术措施，对工人违章作业，吊车司机违章操作视而不见，现场安全管理缺失。

7、施工方现场管理负责人安普军及工人违章指挥吊车司机，吊车司机尚峰未拒绝，而是配合违章操作，违反《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012 4.3汽车、轮胎式起重机4.1.17“不得用吊车、物料提升机载运人员；”之规定。

8、施工方的主要负责人任建和现场管理负责人安普军都未验证过陈军祥和李红强是否持有电焊工上岗证。

9、工人陈军祥和李红强自身安全意识薄弱，对风险辨识不足，明知吊车不能吊人作业的情况下，还是冒险在高度约8米的吊篮里作业，安全帽带未系好，安全带未挂在稳固地方。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：死亡1人，伤1人。

死者陈军祥，男、汉族、44岁，陕西省凤翔县陈村镇蔡阳山村三组013号。系安普军雇佣从事吊装焊接工作。

伤者李红强，男、汉族、39岁，陕西省凤翔县糜杆桥镇七家门前村三组43号。系安普军雇佣从事吊装焊接工作。

（二）直接经济损失：约壹佰肆拾万元人民币（￥140万元，包括丧葬补助、工亡补助、善后赔付、救治费用等）。

（三）事故单位：新疆籽亲文化产业投资有限公司、新市区喀什东路众旭腾达建材经销部。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、直接原因

陈军祥和李红强冒险使用不符合安全要求的自制吊篮高处作业，作业过程中吊篮加长段焊接点断开是事故发生的直接原因。

2、间接原因：

1）新疆籽亲文化产业投资有限公司违反《中华人民共和国建筑法》，未办理施工许可证就进行开工建设，且将工程项目发包给无施工资质的承包单位，是事故发生的间接原因之一。

2）新市区喀什东路众旭腾达建材经销部违反《中华人民共和国建筑法》，无建筑施工资质签订《钢结构工程合同》承揽建设工程项目，是事故发生的间接原因之二。

3）施工方任建是项目主要负责人，未制定隐患排查、培训教育、风险辨识、危险作业审批等各项管理制度。高空作业未编制施工方案，未制定安全措施，未安全告知，安排工人焊接吊篮进行违章作业，施工现场安全管理缺失。是导致事故发生的间接原因之三。

4）施工现场管理负责人安普军知道吊车不能吊人作业，看到工人使用焊接吊篮进行高处作业，未进行制止。现场安全管理缺失，对高处作业风险未进行辨识、未制定安全防范措施，对工人违章作业，吊车司机违章操作视而不见是导致事故发生的间接原因之四。

5）陈军祥和李红强自身安全意识薄弱，在明知道吊车不能吊人作业的情况下，还是冒险在高度约8米的吊篮里作业，安全帽带未系好，安全带未挂在稳固地方，是导致事故发生的间接原因之五。

6）吊车司机违章吊人操作，违反《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-20124.3汽车、轮胎式起重机4.1.17“不得用吊车、物料提升机载运人员；”之规定是事故发生的间接原因之六。

（二）事故性质

通过调查分析，认定该事故是一起非法发包、不具备资质承包，无《施工许可证》擅自施工，施工现场安全管理不到位，作业环境存在安全隐患，作业人员安全意识淡漠，违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）对事故责任单位行政处罚的建议

1、新市区喀什东路众旭腾达建材经销部不是建筑施工企业，也无相应的资质证书。该改造项目未取得《施工许可证》擅自施工。未建立健全和落实安全生产责任制度、安全生产教育培训制度和安全隐患排查、治理制度，未制定落实安全生产规章制度和操作规程，未进行定期和专项安全检查并记录；未编制施工组织设计制定相应安全技术措施；未设立安全生产管理机构，配备专职持证安全生产管理人员；未对登高架设作业人员进行专门的安全作业培训，未取证上岗；未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害；未坚决制止作业人员违章操作和不正确使用安全防护用具及吊篮设备；施工单位主要负责人、现场管理负责人未经考核合格后任职；无专职安全员；进入新岗位作业人员未进行安全教育培训。施工现场安全管理混乱，未采取有效防范危险、预防事故措施，对事故的发生负有主要责任。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”之规定，给予罚款贰拾万元人民币（小写：￥20万元）的行政处罚。

2、新疆籽亲文化产业投资有限公司将工程违法发包给不具有相应资质的新市区喀什东路众旭腾达建材经销部和任建（个人）。同时，该项目开工至今未取得《施工许可证》。未健全本单位安全生产责任制；未制定安全生产规章制度，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未设置施工项目安全管理机构；项目管理负责人未经考核合格后任职；现场安全管理缺失，无设备维护、检查记录；无施工过程管控记录；无人员安全培训记录；无安全隐患排查、治理记录；未制止施工现场作业人员违章操作、不正确使用安全防护用具及吊篮设备。对事故的发生负有重要责任。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”之规定，给予罚款壹拾壹万元人民币（小写：￥11万元）的行政处罚。

（二）对事故相关责任人员的处罚建议

1、陈军祥和李红强自身安全意识薄弱，在明知道吊车不能吊人作业的情况下，还是冒险使用不符合安全要求的自制吊篮高处作业，安全帽带未系好，安全带未挂在稳固地方，未对作业周边环境进行风险辨识，安全意识淡漠，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡、受伤，不再进行责任追究。

2、孙珂，新疆籽亲文化产业投资有限公司法定代表人，作为企业安全生产主要负责人，未健全本单位安全生产责任制；未制定安全生产规章制度，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查安全生产工作及时消除事故隐患；未认真履行安全生产管理职责。对此次事故发生负有管理责任。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”之规定，给予罚款壹万玖仟元人民币（小写：￥1.9万元）的行政处罚。

3、孙磊，新疆籽亲文化产业投资有限公司副总经理，作为该项目负责人，将工程违法发包给不具有相应资质的新市区喀什东路众旭腾达建材经销部和任建（个人）。对此次事故发生负有直接管理责任。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”之规定，给予罚款壹万玖仟元人民币（小写：￥1.9万元）的行政处罚。

七、整改防范措施及建议

1、新疆籽亲文化产业投资有限公司改建的“彦成鲤文化创意产业园一、二、三栋厂房钢结构改造工程”应依据《中华人民共和国建筑法》 第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；”之规定，办理施工许可证后方可开工建设。

2、新疆籽亲文化产业投资有限公司应依据《中华人民共和国建筑法》第二十二条“建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位”之规定，与新市区喀什东路众旭腾达建材经销部签订的《钢结构工程合同》无效，并将建筑工程发包给具有相应资质条件的施工单位。

3、新市区喀什东路众旭腾达建材经销部依据《中华人民共和国建筑法》第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程；”之规定，加强相关法规的学习，严禁承揽建筑施工项目。

4、米东区城市管理局作为执法部门，应加强对建设项目工地的检查力度，对未办理相关批准手续的违法建设行为要依法查处。督促所属行业生产经营单位认真落实安全生产主体责任，防范类似事故的再次发生。

5、米东区卡子湾片区管委会作为属地监管部门，要加强对辖区建设项目的摸底调查、未办理相关批准手续的违法建设项目要及时上报行业主管部门进行处理。做好对外来务工人员的检查、登记与管理，督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定，认真落实安全生产主体责任，做好风险管控工作。

新疆籽亲文化产业投资有限公司“5.6”高处坠落事故调查组

2021年5月26日