4月15日21时30分许，位于乌鲁木齐市米东区华泰街586号的新疆米东天山水泥有限责任公司（以下简称天山水泥公司）2#篦冷机车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失99.2631万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定和米东区人民政府授权，2022年4月15日，成立了由区人民政府副区长马连营任组长，区纪委监委、米东区公安分局、区发改委（工信局）、区应急管理局、区人社局、区司法局、区地磅片区管委会、总工会等部门负责同志为成员的新疆米东天山水泥有限责任公司“4·15”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过反复现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任。针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

新疆米东天山水泥有限责任公司，隶属于中国建材集团股份有限公司，属于央企，统一社会信用代码：916501096606170305，法定代表人：郭小明，住所地：新疆乌鲁木齐市米东区华泰街586号，营业期限：长期。经营范围：水泥及相关产品的开发、生产、销售和技术服务；房屋、设备、土地租赁；财务咨询；技术咨询；装卸、搬运服务；仓储服务。

（二）事故相关人员基本情况

1.郭小明，男，汉族，系新疆米东天山水泥有限责任公司法定代表人。

2.邢晓新，男，汉族，系新疆米东天山水泥有限责任公司副总经理，分管安全生产工作。

3.李富明，男，回族，甘肃省张家川回族自治县梁上乡斜头村人，系新疆米东天山水泥有限责任公司烧成车间巡检工，签订劳动合同，该起事故的死者。

4.马建国，男，回族，系新疆米东天山水泥有限责任公司设备机修工，事故第一发现人。

5.冯义山，男，回族，系新疆米东天山水泥有限责任公司烧成车间主任。

6.满自红，男，回族，系新疆米东天山水泥有限责任公司烧成车间副主任。

（三）发生事故设备情况

LANE型第四代篦冷机，从中国中材国际工程股份有限公司（南京）购入，配套设备为风机、辊破。规格型号：LANE 05×10c，生产能力：2800t/d，篦床面积：68.8m2，传动方式：液压 hydraulic drive，冲程次数：2~5 stroke/min，破碎方式：尾置辊式破碎机roller。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过

2022年4月15日20点50分许，天山水泥公司窑操中控操作员使用对讲机联系窑头巡检岗位工李富明前往煤均化大棚进行巡检，无人应答，经电话联系无人接听。车间主任冯义山在对讲机中得知李富明失联后，安排车间中班值长马建国前去寻找李富明，马建国从窑头班所属片区开始寻找，从3#篦冷机四周到3#更衣室再到3#收尘输送设备及地坑处寻人未果，然后又到2#窑地坑至2#篦冷机北侧风机等处寻找未果。

约21点20分，马建国寻找至2#窑篦冷机室时发现辊破传动部位两侧防护罩被拆开放置于地面，走到篦冷机正面发现李富民爬在辊破1#传动轴与2#传动轴之间，呼唤李富民无应答，马建国通过对讲机通知中控窑操苏世虓对仍处于正常运转辊破执行停机操作，车间主任冯义山从对讲机知道情况后，随即赶到现场，安排马建国、买买提·依马尔、颉文将李富明从辊破传动部位抬至地面，观察李富明已无生命体征。随即安排喜富平拨打120急救电话、110警务电话，冯义山逐级上报公司领导。

（二）事故救援经过

120急救人员到达现场后确认李富明已无生命体征。随后区委副书记、区长吴承凯，区委常委彭乾坤，副区长马连营第一时间赶到现场，公安、应急、地磅片区等部门同志相继到达，区委副书记、区长吴承凯现场安排：由区分管领导任组长立即成立事故调查组，安排企业立即联系家属，由地磅片区管委会配合妥善处理善后事宜，应急部门及时向上级部门报告事故信息，公安分局负责保护事故现场，避免二次事故发生。

三、事故勘验情况

（一）事故现场2#窑篦冷机辊破设备电机传动轴两侧防护罩被人为拆除，放置在旁。（见图1）

（二）事故现场2#窑篦冷机辊破设备电机传动轴防护罩上设置有“当心机械伤人”警示标志。（见图2)

（三）2#窑篦冷机辊破设备电机传动轴联轴器上有突出的固定螺栓和安全帽刮削粉末。（见图3）

（四）死者李富明被带入1#轴与2#轴之间，身体重心爬在1#轴上，头部、胸部被夹在1#轴与2#轴之间。头部带有安全帽，安全帽左侧破损，死者左侧太阳穴处内凹变形，左侧肋下内凹变形，左侧工作服及衣袖被绞入设备。

（五）现场地面有打扫卫生使用的扫把头和使用过的大布。

（六）天山水泥公司提供的李富明2013年安全培训试卷，2021年窑头、窑操岗位作业指导书及安全操作规程试卷与2022年烧成二车间窑现场工作业指导书试卷答题内容有代笔行为。

通过对事故现场环境和相关人员笔录以及相关资料调查、技术分析结果如下：

1.李富明2014年12月26日与天山水泥公司签订劳动合同，合同期限三年，岗位为“操作工”。2017年12月26日续签，合同年限至2022年12月26日，岗位为“操作工”，实际从事烧成车间窑头班巡检工。企业未提供李富明上岗前三级安全教育和培训资料，企业提供的李富明2013年安全培训试卷，2021年窑头、窑操岗位作业指导书及安全操作规程试卷与2022年烧成二车间窑现场工作业指导书试卷答题内容有代笔行为。查阅企业2022年度员工日常安全培训资料发现，教育内容关于岗位安全操作规程和所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准的安全教育针对性不强。

2.通过笔录问询得知，4月15日18点左右李富明上中班（18点至次日凌晨2点）接班后，遇到上白班还未下班的烧成车间副主任满自红，安排李富明一人打扫2#窑篦冷辊破机周边地面积尘。

3.通过笔录问询得知2#窑篦冷机辊破轴承油封处有轻微漏油现象，已持续一个月左右，可以不进行处理。如需清理油污，要执行篦冷机停车、断电、挂牌、上锁、开票的程序。

4.烧成二车间窑现场巡检工作业指导书7.1.9条规定：严禁对现场正常运转传动设备进行清扫清理擦拭，严禁拆除现场传动设备防护罩、防护网以及各平台安全护栏、防护遮盖。严禁私自挪用安全防护设施。严格按照（四有四必）原则执行。

5.李富明清扫积尘过程中违反《烧成二车间窑现场巡检工作业指导书》7.1.9条，打开辊破电机传动轴两侧防护罩，并使用大布清理运转设备上油污，被1#轴联轴器上螺栓挂住衣物，上半身被带入1#与2#轴间，头部和胸部被挤压造成当场死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成死亡1人

死者情况：李富明，男，55岁，回族，甘肃省张家川回族自治县梁上乡斜头村人，系天山水泥公司巡检工。

（二）直接经济损失

玖拾玖万贰仟陆佰叁拾壹元人民币（¥992631元，包括丧葬补助、工亡补助、善后赔付等）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.直接原因

李富明在辊破机未停机的情况下违反《烧成二车间窑现场巡检工作业指导书》7.1.9条，拆除安全防护罩并使用大布清理运转设备上油污，被1#轴联轴器上螺栓挂住衣物，上半身被带入1#与2#轴间，头部和胸部被挤压造成当场死亡，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）2022年天山水泥公司对烧成车间员工的安全生产教育和培训内容，关于岗位安全操作规程和所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准的安全教育针对性不强，导致员工安全意识不强，事故死者自身安全意识淡薄是事故的间接原因之一。

（2）天山水泥公司安排李富明独自一人清理2#窑篦冷机辊破设备周边地面积灰。作业过程中违章行为无人互相监督，发生事故时无人及时救助，是事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

通过调查分析，事故调查组一致认定：新疆米东天山水泥有限责任公司“4·15”机械伤害事故是一起一般生产安全事故。

六、对事故责任单位及责任人的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定，建议对新疆米东天山水泥有限责任公司“4·15”一般机械伤害事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和处理：

（一）事故责任单位及处理建议

新疆米东天山水泥有限责任公司：提供的李富明2013年安全培训试卷，2021年窑头、窑操岗位作业指导书及安全操作规程试卷与2022年烧成二车间窑现场工作业指导书试卷答题内容有代笔行为，记录员工安全生产教育和培训情况不详实。查看2022年度员工日常安全培训资料，教育内容中关于岗位安全操作规程和所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准的安全教育针对性不强。企业的安全生产教育和培训未使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对事故的发生负有责任。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》之规定，给予行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1.李富明：自身安全意识薄弱，清扫积尘过程中违章打开辊破电机传动轴两侧防护罩，并使用大布清理运转设备油污，被1#轴联轴器上螺栓挂住衣物，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。

2.郭小明：新疆米东天山水泥有限责任公司法定代表人，作为企业安全生产主要负责人，对员工安全操作规程安全教育培训不到位，并督促员工严格遵守《烧成二车间窑现场巡检工作业指导书》要求规范操作，履行安全生产管理职责不全面，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，给予行政处罚。

3.邢晓新：新疆米东天山水泥有限责任公司副总经理，作为安全生产管理人员，对岗位安全操作规程和所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准的培训针对性不强，记录员工安全生产教育和培训情况不详实，履行安全生产管理职责不到位，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予行政处罚。

4.刘怀忠：新疆米东天山水泥有限责任公司安全环保科科长，建议新疆米东天山水泥有限责任公司按照《2022年度职业健康安全管理、环境管理责任书》等规章制度进行处理。

5.冯义山：新疆米东天山水泥有限责任公司烧成车间主任，建议新疆米东天山水泥有限责任公司按照《2022年度职业健康安全管理、环境管理责任书》等规章制度进行处理。

6.满自红：新疆米东天山水泥有限责任公司烧成车间副主任，作为车间管理人员，在下班前安排刚接中班的李富明一人清理2#窑篦冷机辊破设备周边地面积灰，工作安排后未将李富明的工作任务通报给中班值班长和其他人员，建议新疆米东天山水泥有限责任公司按照《2022年度职业健康安全管理、环境管理责任书》等规章制度进行处理。

7.王德杰：新疆米东天山水泥有限责任公司窑头班组长，建议新疆米东天山水泥有限责任公司按照《2022年度职业健康安全管理、环境管理责任书》等规章制度进行处理。

七、事故防范和整改措施

（一）天山水泥公司应当进一步建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，认真做好安全生产管理工作。加强安全教育培训，增强安全意识，杜绝违反安全管理规定行为。

（二）天山水泥公司应当严格落实生产设备防护设施日常检修维护，严禁员工违反禁令。完善风险区域作业联保、互保管理制度，临时作业应当安排清晰合理。

（三）天山水泥公司应当按照“四不放过”原则，分析“4·15”机械伤害事故发生原因，建立事故档案，开展事故警示教育，深刻吸取事故教训。

（四）米东区发改委（工信局）应当指导、监督所属行业开展安全生产监督检查，及时查处企业安全生产中存在的安全隐患，督促企业认真落实安全生产主体责任。

（五）地磅片区管委会作为属地部门应当加强安全生产检查力度，充分发挥网格员力量，督促企业做好隐患排查整改工作，防范生产安全事故的发生。