2022年8月21日10时10分许，位于米东区羊毛工镇新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社发生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币壹佰贰拾万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定，经米东区人民政府同意，成立了由区委常委、副区长胡春娟任组长，区纪委监委、米东公安分局、区应急管理局、区农业农村局、区人社局、区司法局、羊毛工镇、总工会等部门负责同志为成员的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、多方取证等，查明了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社，统一社会信用代码：93650109313317340F，注册资本：捌佰万元整，类型：农民专业合作社经济组织，成立日期：2014年08月22日，法定代表人：周成全，企业地址：新疆乌鲁木齐市米东区羊毛工镇。经营范围：畜牧养殖，农业种植，畜禽屠宰加工，饲料加工配送，畜产品深加工，包装销售，生物有机肥料生产，技术培训及信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故相关人员基本情况

1.周成全，男，系新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社法定代表人。

2.海兵，男，系新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社安全生产分管负责人。

3.努尔麦麦提·吐尔孙，男，系新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社保洁人员。

4.努尔艾里.吐尔孙，男，系新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社保洁人员，该起事故的死者。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

该起事故无目击证人，经现场勘查和笔录问询得知，新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社（以下简称联合社）两名保洁人员：努尔麦麦提·吐尔孙和努尔艾里·吐尔孙，2020年3月入职，海兵负责管理污水处理厂和安排保洁人员工作，要求两人每天一同查看污水沉淀池水位，查看次数不能少于1次，未明确规定工作时间。努尔麦麦提·吐尔孙和努尔艾里·吐尔孙私下协商轮流查看污水沉淀池水位情况。2022年8月20日，轮到努尔艾里·吐尔孙查看污水沉淀池水位，查看过程和事发经过无人员目睹。

查看污水沉淀池水位工作内容是通过观察口查看漂浮球的位置，及时清理覆盖在漂浮球上杂物。漂浮球是污水泵自动开启的装置，当达到设定的上限水位时，漂浮球控制污水泵开始抽水，污水池水量减少至设定下限时，污水泵停止抽水。漂浮球上覆盖杂物会影响漂浮球与污水泵开启的功能，造成污水外溢。

2022年8月21日8时30分左右，努尔麦麦提·吐尔孙发现努尔艾里.吐尔孙没来上班，四处找寻，电话联系努尔艾里·吐尔孙的妻子约尔妮萨·喀迪尔，得知努尔艾里·吐尔孙8月20日一夜未归。努尔麦麦提·吐尔孙联系海兵一起寻找，9时30分左右，发现努尔艾里·吐尔孙的摩托车在污水处理厂旁停放，海兵和努尔麦麦提·吐尔孙进入污水沉淀池区域，看见污水沉淀池水面漂浮一只拖鞋，努尔麦麦提·吐尔孙拉动系水泵的麻绳，努尔艾里·吐尔孙浮出污水池水面。

（二）事故救援情况

2022年8月21日早上9时30分左右，海兵电话联系周成全，告知努尔艾里.吐尔孙掉入污水池，周成全电话报告羊毛工村委会书记马明举。9时50分左右，周成全赶到事故现场，安排员工将努尔艾里.吐尔孙打捞上来，随后相关部门人员赶到现场，法医现场确认死亡。

三、事故勘查情况

（一）现场勘查情况

1.污水沉淀池长6米、宽2米、深4米，上面用铁皮覆盖，搭建高2米左右的彩钢板房。

2.污水沉淀池水位观察口和污水泵进出口属于同一个口，宽40—50厘米，长1米左，周边未设置防护栏、未设置警示标示。漂浮球被杂物覆盖时，需要用手或者借助工具进行清理。污水泵出现异常，需要用房顶电动葫芦升起进行维护。（见图二）

（二）事故调查技术分析

污水池湿度大、铁皮表面湿滑，联合社未给作业人员发放防滑鞋及其他劳动防护用品。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

事故造成死亡1人。死者：努尔艾里.吐尔孙，2020年3月入职新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社，岗位为保洁员。

（二）事故直接经济损失

约人民币壹佰贰拾万元（¥1200000元，包括丧葬补助、工亡补助、善后赔付等）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

根据调查分析，努尔艾里.吐尔孙在查看污水处理厂污水沉淀池水位时，不慎掉入污水池水位观察口溺亡是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）事故现场污水沉淀池水位观察口周边未设置护栏或其他防坠措施，未设置明显的安全警示标志，联合社未制定隐患排查治理制度，未对事故现场存在的安全隐患进行排查和治理，未对企业生产安全环境进行危险源辨识，未制定隐患排查治理制度。

（2）联合社主要负责人周成全未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患。

（二）事故性质

通过调查分析，事故调查组一致认定：新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社“8·21”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定，建议对新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社“8·21”淹溺事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和处理：

（一）事故责任单位及处理建议

新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社未在污水沉淀池水位观察口周边设置护栏或其他防坠措施，未设置明显的安全警示标志，未制定隐患排查治理制度，未开展安全隐患排查和治理工作。新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社对事故的发生负有责任，建议由乌鲁木齐市米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》之规定，给予行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1.努尔艾里.吐尔孙：自身安全意识薄弱，在无防护措施情况下，查看污水沉淀池水位观察口，落入污水沉淀池水位观察口溺亡，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.周成全：新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社法定代表人，作为主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。建议由乌鲁木齐市米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》之规定，给予行政处罚。

3.海兵：作为新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社安全管理分管负责人，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。建议由新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社按照本公司内部规章制度进行处理。

七、事故防范和整改措施

（一）新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社应当进一步建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育培训；检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）米东区农业农村局作为行业主管部门，应当按照安全生产“三管三必须”的原则，指导、监督所属企业履行安全生产主体责任，加强安全生产隐患排查和检查力度，督促企业及时消除安全事故隐患。

（三）米东区羊毛工镇作为属地部门，应当加强安全生产检查力度，充分发挥网格员力量，督促辖区企业做好隐患排查治理工作，防范生产安全事故的发生。

新疆众鑫齐农牧业专业合作社联合社

“8·21”淹溺事故调查组

2023年1月8日