米东区金科·梦想传奇商住小区“5·7”物体打击事故调查报告

2022年5月7日12时50分左右，新疆同创恒业房地产开发有限公司建设的金科·梦想传奇商住小区建设项目工地2号楼外墙保温施工抹灰吊篮作业过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失壹佰贰拾万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定和米东区人民政府授权，成立了由区人民政府副区长任组长，区纪委监委、米东公安分局、区建设局、区应急管理局、区人社局、区司法局、古牧地西路片区管委会、总工会等部门负责同志为成员的米东区金科·梦想传奇商住小区“5·7”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）原则，通过反复现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任。针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

建设单位：新疆同创恒业房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91650100米A783DD448，法定代表人：田文富，住所地：新疆乌鲁木齐市米东区永祥街451号座标2020小区5栋1层商铺10，营业期限：2018年09月13日至长期。经营范围：房地产开发，房地产租赁，工程管理服务，社会经济咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

施工单位：通州建总集团有限公司，统一社会信用代码：91320612138723703N，法定代表人：张晓华，住所地：乌鲁木齐市沙依巴克区克西路766号华隆国际大厦19楼，营业期限：1990年03月01日至2053年03月05日。经营范围：向境外派遣各类劳务人员（不含海员）；建筑工程勘察、设计；房屋建筑工程施工总承包；市政公用、公路、铁路、港口与航道、水利水电工程施工、工程总承包和项目管理业务；钢结构工程、机电设备安装工程、建筑装修装饰工程、园林古建筑工程、消防设施工程、建筑幕墙工程、地基基础工程、防水防腐保温工程、桥梁施工；木材加工；水泥制品、砼结构构件（非承重）及建筑用金属结构件制作及加工；建筑工程管理服务；建筑工程劳务分包；承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程，上述境外工程所需要的设备、材料出口。（经营范围中涉及资质的凭资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：建筑工程机械与设备租赁；机械设备销售；建筑材料销售；汽车旧车销售；园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

监理单位：新疆兴盛宏安项目管理有限公司，统一社会信用代码：91650100726941264R，法定代表人：孟志红，住所地：新疆乌鲁木齐市经济技术开发区大连街56号，营业期限：长期。经营范围：房建设项目咨询活动，工程项目管理，工程勘察设计；工程造价咨询；招标代理；工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

外墙保温施工单位（事故发生单位）：新疆博力祥环保科技有限公司，统一社会信用代码：916501057898560085，法定代表人：傅体惠，住所地：新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖北路71号，营业期限：长期。经营范围：砂浆加工，外墙保温，防腐工程施工，房屋建筑工程施工，公路建筑工程施工，水利水电工程施工，园林绿化工程，苗木、花卉、草坪的种植，钢结构制作，安装工程，机械设备租赁；销售：防腐材料、防水材料、保温材料、装饰装潢材料、建材、化工产品、石油制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

劳务派遣单位：新疆瑞轩建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91650106米A78NYRE12，法定代表人：王来仓，住所地：新疆乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）乌昌路94号华润大厦1栋5层办公A512，营业期限：长期。经营范围：建筑劳务分包；房屋建筑和市政设施施工项目工程总承包；各类工程建设活动；土石方施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；工程管理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故相关人员基本情况

1.魏鹏，男，汉族，系新疆同创恒业房地产开发有限公司工程部副经理。

2.周勇，男，汉族，系通州建总集团有限公司技术负责人，金科梦想传奇现场经理，主要从事协调现场各工种工序交接，协调安排。

3.常永峰，男，汉族，系新疆兴盛宏安项目管理有限公司总监理工程师，主要从事监理内业管理和监理资料管及对施工现场和施工资料的管理。

4.王来仓，男，汉族，系新疆瑞轩建筑劳务有限公司法定代表人。

5.傅体惠，女，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司法定代表人。

6.张彦宏，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司现场管理人员。

7.常澄基，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司抹灰工，该起事故的死者，系2#住宅楼外墙保温施工班长，负责安排人员作业、安全巡检、施工质量协调等工作。

8.常澄科，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司抹灰工，事故第一发现人。

9.王二虎，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司抹灰工，事故吊篮操作人员。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过

2022年5月7日12时40分左右，常澄基和张彦宏在A2#商业楼检查沟通施工质量，沟通完后，常澄基来到2#住宅楼西北角，该处有6#和7#两个吊篮正在作业，6#吊篮与7#吊篮分别在90度墙角两侧，常澄科作业的6#吊篮当时停在距离地面50厘米的位置，王二虎操作的7#吊篮从32层向下作业。常澄基站在常澄科的6#吊篮前，给正在作业的常澄科安排下午的工作，此时王二虎操作的7#吊篮在抹灰作业下降过程中，放在吊篮内一袋25公斤的“外墙耐水腻子”掉落，砸中常澄基。常澄科听到“嘭”的一声，周围扬起灰尘，等灰尘散去看到常澄基躺在地上，耳鼻都在出血，常澄科赶紧从吊篮里出来，拨打120急救电话。

（二）事故救援经过

120医护人员到达现场查看后，确认常澄基已经没有生命体征了。事故发生后，公安、应急、建设、古牧地西路片区等部门相关负责同志及120急救中心相继到达。应急部门及时向上级部门报告事故信息，公安分局负责保护事故现场，避免二次事故发生。

（三）事故勘验情况

1.金科.梦想传奇项目工地2#商住楼，地上高度96.6米，层数33层，外墙保温、窗户已经完成施工，正在进行的是窗户边框抹灰工作。事故发生地点在2#楼东北角，两墙成90度直角，长边墙7.3米，短边墙3.16米。两侧都有吊篮在抹灰作业，长边墙的吊篮长6米，短边墙上的吊篮长3米，吊篮宽度都是69厘米，两吊篮端部在墙角处相邻。

图1：2#楼东北角 图2：吊篮位置（7#吊篮是事故后下降的）

2.常澄基佩戴的安全帽在旁边5米左右位置，帽顶裂开，帽衬与帽壳卡扣断开。

图3：安全帽位置 图4 ：安全帽顶裂开 图5：帽衬与帽壳卡扣断开

3.6#吊篮停在距离地面约50厘米的墙边（事故发生后未移动），7#吊篮事故发生时在32-31层位置，高度约90米，事故发生后吊篮降落至二层位置。

图6：6#长吊篮位置 ，7#短吊篮位置

4.7#短吊篮内物品放置都未固定，杂物多，底板积灰厚。积灰厚的地方底部挡板高度5厘米，积灰少的地方底部挡板高度约10厘米。

图7：吊篮内物品放置

5.7#吊篮施工铭牌上型号ZLP630，吊篮两长边下部57厘米高度用方管成“M”型焊接防护，上部59厘米的高度用方管成“罒”焊接防护，底板踢脚板高度因底板上积灰厚度不同在5-10厘米，护栏总高度1.16米。

图8：吊篮施工铭牌 图9：吊篮护栏

6.地面沾有血迹破损的“墙耐水腻子”包装袋，外包装使用表面光滑的蛇皮袋，净重25kg±0.5。

图10：破损的“墙耐水腻子”包装袋 图11：完整的包装袋

7.吊篮下方周围无防护措施、警示标志。

图12：周边情况

通过对事故现场环境和相关人员笔录以及相关资料调查、技术分析结果如下：

1、发生事故的2#商住楼东北角，墙夹角两侧设置的两台吊篮都是对南面墙上窗户边框抹灰作业，因两侧墙长度较短，夹角处两吊篮端部相邻。依据JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》2.1.1（高处作业：在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。）2.1.10（交叉作业：垂直空间贯通状态下，可能造成人员或物体坠落，并处于坠落半径范围内、上下左右不同层面的立体作业。）之规定，两台吊篮不同层面的作业属于高处交叉作业。

2、常澄基作为外墙保温班组负责人，入场接受过总包单位通州建总的三级安全教育和安全交底，参与分包单位博力祥召开的班前会，应该知道吊篮存在高处坠落和物体打击的风险。事故当天来到2#商住楼东北角，未对周围环境进行观察确认，停留在有坠落物的危险区域，忽视风险，安全意识淡薄。

3、常澄基安全帽帽顶裂开，帽衬与帽壳一侧卡扣全部断开，符合重物打击造成的破损。

4、2#商住楼东北角交叉作业的坠落半径内未采取任何安全隔离、警戒措施。不符合JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》7.1.2（交叉作业时，坠落半径内应设置安全防护棚或安全防护网等安全隔离措施。当尚未设置安全隔离措施时，应设置警戒隔离区，人员严禁进入隔离区。）之规定。

5、王二虎2022年4月1日与劳务单位瑞轩签订简易劳动合同，进入金科.梦想传奇商住小区项目工地后，分包单位博力祥未对王二虎进行过三级安全教育、安全交底及吊篮使用的培训。王二虎不熟悉安全操作规程和安全操作技能，安全意识淡薄。

6、7#吊篮里杂物、积灰多，工具、物料摆放不稳定，无防掉落措施，吊篮在抹灰作业下降过程中，致使未固定的一袋备用“外墙耐水腻子”掉落。

7、7#吊篮踢脚板高度10厘米，不符合GB/T19155-2017《高处作业吊篮》7.1.4踢脚板高度应高于平台底板表面15厘米。如平台包板则不需要踢脚板的规定。

8、依据JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.2（高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。）之规定，分包单位新疆博力祥环保科技有限公司未提供2#商住楼7#吊篮验收、检查记录。

9、新疆兴盛宏安项目管理有限公司审查新疆博力祥环保科技有限公司的“吊篮专项工程施工组织设计/（专项）施工方案”，无签字盖章记录，也未提供2#商住楼7#吊篮安装验收的记录。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成死亡1人

死者情况：常澄基，男，汉族，户籍地：河南省尉氏县永兴镇黄岗村十组，系新疆博力祥环保科技有限公司抹灰工。

（二）直接经济损失

壹佰贰拾万元人民币（¥1200000元，包括丧葬补助、工亡补助、善后赔付等）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.直接原因

吊篮在抹灰作业下降过程中，吊篮倾斜且吊篮踢脚板高度不符合GB/T19155-20177.1.4的规定，导致一袋25公斤的“外墙耐水腻子”掉落，砸到站在地面的常澄基，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）常澄基作为班组负责人安全意识淡薄，知道吊篮在高处作业（吊篮人员工作都是他安排的），站在吊篮下危险区域停留给6#吊篮上的人安排工作，忽视风险是事故发生的间接原因之一。

（2）王二虎进入工地未参加过三级安全教育、安全交底及吊篮使用的培训，操作技术不熟练、安全意识不强，是事故发生的间接原因之二。

（3）《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）7.1.2（交叉作业时，坠落半径内应设置安全防护棚或安全防护网等安全隔离措施。当尚未设置安全隔离措施时，应设置警戒隔离区，人员严禁进入隔离区的规定。）的规定。2#商住楼东北角两台吊篮在外墙高处交叉作业，周边未采取任何隔离、警示措施，也无安全警示标志，是事故发生的间接原因之三。

（4）7#吊篮踢脚板高度不符合GB/T19155-2017《高处作业吊篮》中的7.1.4（踢脚板高度应高于平台底板表面15厘米。如平台包板则不需要踢脚板。）之规定，吊篮踢脚板高度不足，也未包板，吊篮在抹灰作业下降过程中物料掉落，是事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

通过调查分析，事故调查组一致认定：米东区金科·梦想传奇商住小区“5·7”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位及责任人的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定，建议对米东区金科·梦想传奇商住小区“5·7”物体打击事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和处理：

（一）事故责任单位及处理建议

1、新疆博力祥环保科技有限公司：企业的安全生产教育和培训未使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；提供的抹灰工王二虎、常澄基的安全教育记录，班组教育考试卷内容没有根据岗位职责、操作规程和安全防护措施进行考核；提供的班前安全活动记录安全措施不具体，操作性不强；企业对吊篮安装使用验收、自查和日常隐患排查都未发现吊篮踢脚板高度不到15厘米，不符合规范要求；高处交叉作业时未在坠落半径内设置安全隔离措施，也未设置警戒隔离区严禁人员进入。对事故的发生负有责任。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，给予行政处罚。

2、通州建总集团有限公司：没有督促检查新疆博力祥环保科技有限公司（分包单位）劳务人员安全教育培训开展情况；对工地上存在的高处交叉作业风险辨识不全，未制定防范措施、组织培训、跟踪动态变化、检查落实安全措施；对吊篮安装使用验收、检查都未发现吊篮踢脚板高度不到15厘米，不符合规范要求。对事故的发生负有责任，建议由米东区建设局按照相关法律法规给予处罚。

3、新疆兴盛宏安项目管理有限公司：未对新疆博力祥环保科技有限公司的“吊篮专项工程施工组织设计/（专项）施工方案”进行审查签字确认，未按照施工方案对施工作业开展检查；未对2#商住楼7#吊篮安装使用进行验收；未在巡视检查、安全隐患排查中发现并消除吊篮踢脚板高度不到15厘米，不符合规范的问题隐患；对2#商住楼高处交叉作业监管职责不到位，未监督落实在高处交叉作业下方设置隔离防护的措施。对事故的发生负有责任，建议由米东区建设局按照相关法律法规给予处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1.常澄基：自身安全意识薄弱，常澄基作为外墙保温班组负责人，入场接受过总包单位通州建总的三级安全教育和安全交底，参与分包单位博力祥召开的班前会，知道吊篮存在高处坠落和物体打击的风险。事故发生时站在2#商住楼东北角，未对周围环境进行观察确认，停留在有坠落物的危险区域，忽视风险。对此次事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。

2.傅体惠：新疆博力祥环保科技有限公司法定代表人。作为企业安全生产主要负责人，未严格实施对从业人员安全操作规程的教育和培训，未督促从业人员严格实施安全生产操作规程，未认真履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，给予处罚。

3.张彦宏：新疆博力祥环保科技有限公司现场施工员。作为企业现场安全生产主要负责人，对现场员工岗位安全操作规程和所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准的培训针对性不强，记录员工安全生产教育和培训情况不详实，履行安全生产管理职责不到位，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予处罚。

4.周勇：系通州建总集团有限公司技术负责人，金科梦想传奇现场经理，没有督促检查新疆博力祥环保科技有限公司（分包单位）劳务人员安全教育培训开展情况；对工地上存在的高处交叉作业风险辨识不全，未督促制定防范措施、跟踪动态变化、检查落实安全措施；隐患排查治理工作落实不到位。未认真履行安全生产管理职责，建议由米东区建设局按照相关法律法规给予处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）新疆博力祥环保科技有限公司依据《建设工程安全生产管理条例》第三十七条[]之规定，认真开展劳务工人入场的三级安全教育培训、安全技术交底、操作规程的培训，培训内容应与现场作业情况相结合。依据《建设工程安全生产管理条例》第二十八条[]、《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80-2016》7.1.2[]的规定，对高处交叉作业下方危险区域采取相应的安全隔离措施，设置警示标志。依据《建设工程安全生产管理条例》第三十五条[]的规定，申请相关方对2#商住楼的7#吊篮的安装进行检查验收，并定期开展检查排除隐患。新疆博力祥环保科技有限公司应制定、完善风险分级管控和隐患排查治理制度，对作业活动、设备设施、作业环境进行风险辨识形成清单，各级负责人加强风险的检查和管控。

（二）通州建总集团有限公司应根据《建设工程施工合同补充协议》第十条甲方分包工程10.1.3[]、10.1.4[]之规定，认真检查、落实分包单位劳务人员安全教育培训开展情况，加强对分包单位人员和作业活动的安全管理；对工地上存在的高处交叉作业风险进行全面辨识，组织培训、跟踪动态变化，制定有效的防范措施，检查、落实安全措施。

（三）新疆兴盛宏安项目管理有限公司应依据《建设工程监理规范GB/T50319—2013》5.1.6 []的规定，对“吊篮专项工程施工组织设计/（专项）施工方案”进行审查签字确认，按照施工方案对施工作业开展检查；依据《建设工程监理规范GB/T50319—2013》5.5.5[]、5.5.6 []的规定，加强对外墙保温高处交叉作业落实安全措施的检查和管理。

（四）米东区建设局作为行业监管部门应当指导、监督所属行业开展安全生产监督检查，及时查处企业安全生产中存在的安全隐患，督促企业认真落实安全生产主体责任。

（五）古牧地西路片区管委会作为属地部门应当加强安全生产检查力度，充分发挥网格员力量，督促企业做好隐患排查整改工作，防范生产安全事故的发生。